”Tapani on venäyttänyt työmaalla selkänsä ja sitä särkee julmetusti. Terveyskeskuslääkäri kuuntelee oireet ja tutkii Tapanin todeten ettei kyse todennäköisesti ole mistään vakavasta. Hän kirjoittaa särkylääkettä, pari päivää sairauslomaa ja ohjeistaa itsehoidon. Kipu kuitenkin hallitsee Tapanin ajatuksia ja mieleen tulee kauhukuvia jostain paljon vakavammasta, kuin mitä diagnoosi ”M54.5 Lanneselän kipu” antaa ymmärtää. Tapani pyytää päästä tarkempiin tutkimuksiin. Lääkäri ei näe niitä tässä kohtaa tarpeellisiksi ja pyytää palaamaan asiaan jos oireet pahenevat.
Tapani ajattelee, että miten tuo lääkäri voi 15 minuutin käynnillä tietää ettei kyse ole mistään vakavasta – kuvata se selkä pitäisi! Yksityisellä varmasti saisi tutkimuksia paremmin, mutta nyt juuri ei ole varaa mennä sinne… Pahin kipu lähtee kuitenkin helpottamaan sairausloman aikana ja Tapani pääsee työmaalle jatkamaan hommia.”
Vastaavia esimerkkejä terveydenhuollosta voi antaa kymmeniä ellei satoja. Toivottavaa olisi, että kaikkien oireiden perimmäinen syy selviäisi aina. Moni oire ja sairaus kuitenkin helpottaa itsekseen ajan kanssa ja terveydenhuollossa on priorisoitava kalliit tutkimukset niihin tilanteisiin, jotka oikeasti nähdään tarpeellisiksi. Lääketieteellisesti perusteettomat tutkimukset nakertavat kustannustehokkuutta ja mitä enemmän tutkitaan, sitä enemmän tulee vääriä hälytyksiä, jotka taas johtavat lisätutkimuksiin.
Yleisesti ottaen ihmisen valinnanvapaus julkisrahoitteisessa terveydenhuollossa on tärkeää, ja se toteutuukin jo tiettyyn pisteeseen asti. Laissa on jo nyt turvattu potilaan itsemääräämisoikeus ja oikeus valita häntä hoitava lääkäri terveydenhuollon voimavarojen puitteissa. Voimavarat ja taloudelliset resurssit kuitenkin luovat rajoitteita sille, miten vapaasti voidaan mitäkin tehdä.
Tästä päästäänkin vaikeampaan kysymykseen eli priorisointiin terveydenhuollossa. Sitä on pakko tehdä, mutta sitä on pakko myös kehittää. Etenkin päivystys lepää priorisoinnin eli käytännössä triagen pohjalla. Kiireellisemmät henkeä uhkaavat tilat hoidetaan ensin. Sitten hoidetaan pysyvään vammautumiseen tai sen uhkaan liittyvät tilat ja niin päin pois. Päivystykseen saa kuitenkin ottaa yhteyttä tai hakeutua kuka tahansa, koska tahansa. Se ei tarkoita kuitenkaan sitä että potilaan hätä tai tila olisi akuutti. Hyvin pitkälti paikasta (ja joskus kiireestä) riippuen on linjaukset, josko kaikki sisään tulleet hoidetaan vai käännytetäänkö potilas tilannearvion jälkeen. Toisissa paikoissa alustavan arvion jälkeen voidaan todeta, että tila voi odottaa seuraavaan arkiaamuun, mutta toisaalta kaikille voi olla helpompaa, että asia hoidetaan samantien, koska kirjaukset joutuu kuitenkin tekemään ja mielipaha turhasta käynnistä ja odotuksesta olisi taattu.
Miten triage ja päivystys sitten liittyvät esimerkiksi hallituksen kaavailemiin valinnanvapauslakiluonnoksiin? Lähtökohta tässä on sama – kuka päättää hoidon kiireellisyydestä ja saatavuudesta. Asiaa voi siis lähestyä miettimällä annetaanko valta hoidon priorisoinnista potilaalle (joka on omien oireidensa asiantuntija) vai pidetäänkö se edelleen lähtökohtaisesti alan ammattilaisilla ja asiantuntijoilla, jotka parhaansa mukaan pyrkivät optimoimaan järjestelmää pitäen yllä edes kohtalaista tyytyväisyyden tasoa?
Valinnanvapaus. Mielikuvilla on helppo markkinoida aina kun ollaan tavallisen ihmisen puolella kasvottoman virkavallan byrokratiaa ja sääntelyä vastaan. Innovaatioita palveluiden saavutettavuuden ja niihin liittyvän käytännönbyrokratian helpottamisen suhteen yksityinen sektori tosin on aina ollut selvästi edellä. Kilpailutilanteessa on pakko kehittyä, tulla helpommin lähestyttäväksi. Myös yksittäisiä toimenpiteitä ja hoitoketjuja voidaan pienessä mittakaavassa optimoida paremmin jos volyymit ovat riittävät. Siihen ne suurimmat plussat jäävätkin.
Ruotsissa on hieman vastaava uudistus tehty ja siellä on Sitran (Suomen itsenäisyyden juhlarahasto) raportin mukaan perustettu paljon uusia yksityisiä hoitoyksiköitä ja vastaanottokäynnit ovat lisääntyneet. Laajat valintamahdollisuudet ja nopeampi hoitoonpääsy ovat toteutuneet varsinkin tiheän asutuksen alueilla, joilla asuu hyvinvoivaa väkeä. Uudistus on vaikuttanut siis sinne, missä bisnes muutenkin kannattaa ja niitä, joilla varaa valita jo entuudestaan löytyy. Se kuitenkin on heikentänyt paljon hoitoa tarvitsevien palveluita. He ovat kärsineet katkonaisista hoitosuhteista ja huonosta koordinoinnista eri palveluntuottajien välillä. Huonompiosaiset myös käyttävät parempiosaisia vähemmän mahdollisuuttaan päättää mihin menevät hoitoon. Yhtenä syynä tähän pidetään kohonneita potilasmaksuja – jostain rahat lisääntyneiden palveluiden tuottamiseen on saatava.
Valinnanvapaus siis hyödyttää niitä, joilla menee jo nyt hyvin tai vähintään kohtalaisesti. Ihmisiä, jotka osaavat ottaa asioista selvää, ja joilla on vahvempi motivaatio lähtökohtaisesti huolehtia terveydestään. Uskon, että korkeastikoulutetuilla ja hyväosaisilla helposti on paremmat mahdollisuudet myös arvioida tuotettua tietoa ja mainontaa kriittisesti. Terveyden eriarvoisuus ei tästä lähtökohdasta ainakaan vähenisi, päinvastoin. Alueellisen eriarvoisuuden kohdalla tilanne on sama – siellä missä on paljon kysyntää, voi syntyä kilpailua, ja kilpailua yksityissektorin kesken onkin syntynyt. Pienissä kunnissa terveyskeskuksen pitäminen on tälläkin hetkellä kannattamatonta, mutta taloudellinen positiivinen diskriminaatio haja-asutusta kohtaan kompensoi tilannetta.
90-luvulla Britanniassa uusliberalistiset tuulet toivat terveydenhuoltoon yksityissektorin tehokkuusajattelun ja taloudelliset kannusteet. Tavoitteena siis oli, että julkinen sektori rahoittaa toiminnan ja yksityinen sektori on vahvasti mukana tuottamisessa. Järjestelmä, missä eri taho maksaa toiminnan kuin järjestää sen, on ns. tilaaja-tuottaja -malli. Tässä mallissa on vain yksi ongelmallinen muuttuja: potilas ja tämän oikeudet. Laki takaa oikeuden hoitoon ja tätä ei voi keskinäisillä sopimuksilla rajoittaa. Piikki on helposti auki kaikelle. Jos potilas/asiakas saisi vapaasti valita terveyspalveluidensa tuottajaksi yksityisen terveysaseman ja kunta maksaa laskun, tarvittaisiin massiiviset määrät valvontaa, että kustannustehokkuus säilyy. Tämä taas vaikuttaa kustannustehokkuuteen negatiivisesti valvonnan maksaessa. Ylimääräisiä tutkimuksia on helppo määrätä, jos ei tarvitse miettiä kuka ne maksaa.
Näistä syistä muualla maailmassa ei ole vastaavilla malleilla onnistuttu paremmin tuottamaan terveyttä tai laskemaan terveydenhuollon kustannuksia. Jo tällä hetkellä osaoptimointi on ollut ongelmana kuntien ja sairaanhoitopiirien välillä, kun tilaajana toimii kunta ja tuottajana sairaanhoitopiiri. Kunnat siis joutuvat vääntämään sairaanhoitopiirien kanssa siitä, kuinka paljon heidän palveluistaan pitäisi maksaa, ja usein lopulta jäävät alakynteen. Nykyiset ehdotukset valinnanvapaudesta eivät ratkaise tätä perustavanlaatuista ongelmaa, vaan syventää sitä.
Terveydenhuollon kulujen maksajalla tulisi olla vastuullaan koko palveluketju ja tämän prinsiippinä olisi tuottaa mahdollisimman paljon terveyttä mahdollisimman monelle. Tämä ideaali sisältää jo itsessään kustannustehokkuuden, palveluketjujen optimaalisen toimimisen ja vain sitä kautta voidaan rakentaa aitoa integraatiota perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välille. Suomi tarvitsee soteuudistuksen, mutta maakuntahallintoa tai vahvemmin julkisella rahalla tuotettua yksityistä terveydenhuoltoa se ei tarvitse. Pienet kunnat eivät ajankohtaisesti pysty kustannustehokkaasti toteuttamaan monimutkaisten terveydenhuoltopalvelujen järjestämistä sekä tuottamista.
Erikoissairaanhoidon valinnanvapaudessa ongelmia taas voi tulla osaavan henkilöstön määrän suhteen päivystyksissä ja lisäksi esimerkiksi elektiivisten leikkausten kohdalla julkisen terveydenhuollon priorisointi voi kärsiä. Vaativia ja samalla epäonnistumiselle riskialttiita leikkauksia tekevät lääkärit voivat siirtyä yksityiselle puolelle tekemään vaikkapa tyräleikkauksia. Tyräpotilaiden jonot pienenevät heidän valinnanvapautensa kasvaessa, eli tässä tapauksessa hoitoonpääsyn lyhetessä. Tällöin heikommassa asemassa olevien vakavien tilojen hoito automaattisesti kärsii ellei resursseja lisätä tuntuvasti. Kokonaishyöty kansanterveydelle on myös erittäin kyseenalainen.
Markkinaehtoisempi terveydenhuolto taas on USA:ssa kasvattanut mm. markkinointi-, hallinto- ja vastuuvakuutuskustannuksia. Ylimääräisiä tutkimuksia ja hoitoja tehdään paljon myös lääkärin oikeudellisen taustan varmistamiseksi ja terveysnäkökulmasta vain marginaalisesti hyödyllisiä tai tarpeettomia palveluita käytetään paljon. Kuluttajalähtöisyys eli konsumerismi terveydenhuollossa on siis ongelmallista. Tästä lähiaikojen esimerkkinä Suomessa optikoiden tekemä osittainen silmänpohjakuvaus seulontamielessä. Vastaavanlaisen asiakaslähtöisyyden nimissä voidaan kehittää lähes loputtomasti erilaisia diagnostisia palveluita. Toiseen suuntaan esimerkkinä on toiminut psykoterapian tarjoaminen ilmaiseksi, tällöin potilaat eivät enää samalla tavalla sitoutuneet hoitoon. Läpinäkyvyys, itsemääräämisoikeus, liiallisen auktoriteettiaseman vähentäminen ja hoitoon sitoutumisen parantaminen ovat kannatettavia asioita, mutta tulevat suuren hintalapun kera.
Tämän hetkisessä keskustelussa ja sen luomissa mielikuvissa on jollekin voinut virheellisesti myös jäädä käsitykseksi se, että potilas pystyisi valitsemaan aina tietyn lääkärin. Tämä on kuitenkin absurdi ajatus. Omalääkärijärjestelmä voisi toimia paremmin, ellei Suomessa olisi pitkään ollut lääkärivajetta varsinkin terveyskeskuksissa ja sen oireena säädettyä yhdeksän kuukauden pakollista terveyskeskuspalvelua erikoistumisen yhteydessä, mikä varmistaa lääkäreiden säännöllisen ja tiheän vaihtuvuuden perusterveydenhuollossa. Siellä missä potilas-lääkärisuhde on hoidon ja terveyden vaalimisen tärkeimpiä elementtejä. Ideaali ja tavoitetila se toki on, että sama lääkäri hoitaa potilasta koko uransa ajan, mutta tähän tavoitteeseen vaaditaan nähdäkseni täysin toisenlaisia keinoja. Toisaalta taas kerran raha tuo valtaa aina valita lääkäri. Jos tämä pitää yksityispraktiikkaa (järkevän matkan päässä), jos tällä on aikoja ja potilaan maksukyky riittää.
Vastaus ongelmaan eli siihen, että potilas ei pääse tutulle ja turvalliselle lääkärille, on mm. koulutusmäärien lisääminen tai ulkomailta rekrytoiminen. Palkalla ja muilla työetuuksilla voi myös paikallisesti vaikuttaa, mutta valtakunnalliseen tilanteeseen täystyöllisyys ei auta. Ulkomailta on kuitenkin jo tullut paljon lääkäreitä Suomeen ja koulutusmääriä on huomattavasti lisätty. Tämä ratkaisee osan ongelmaa ajan kanssa.
Valinnanvapaus on tärkeää mm. siksi että jos jonkun kanssa kemiat eivät toimi, on henkilökohtaisia asioita käsitellessä parempi löytää joku jolle pystyy paremmin uskoutumaan ja jota paremmin kuuntelee. Myös oikeus valita hoitopaikka ja tarvittaessa saada toisen lääkärin mielipide ongelmaansa ovat olennainen osa nykyaikaista järjestelmää. Valinnanvapauden kanssa kuitenkin painitaan joka päivä terveyskeskuksissa, kun potilas ottaa yhteyttä sinne. Ideaali toki olisi, että potilas saisi ajan aina juuri silloin, kun hänelle parhaiten sopii ja toivomalleen lääkärille. Lähtökohtaisesti tyhjät tai väljät listat vapaine aikoineen eivät kuitenkaan ole tehokkaita – lääkärin palkka juoksee vaikkei palvelua käytetä ja nollatuntisopimuksissa taas on oma problematiikkansa. Julkinen terveydenhuolto toisaalta kohtelee kaikkia työntekijöitään lähtökohtaisesti tasaveroisesti. Suosituksia esimerkiksi hyvistä fysioterapeuteista ”talon sisällä” ei anneta vaan jokaisen oletetaan osaavan hommansa. Toinen puoli asiaa taas on tiettyihin ongelmiin tai asioihin paneutuneet työntekijät.
Voisiko valinnanvapaus sitten karsia ”huonot työntekijät” markkinoilta tai saada heidät kehittämään taitojaan? Terveydenhuollon kohdalla ongelmaksi nousee se, että potilas on hyvin alisteisessa asemassa pystyäkseen arvioimaan saiko oikeasti hyvää hoitoa vai ei. Tiedon epätasapaino on internetaikanakin todellisuutta. Hyvät vuorovaikutustaidot omaava lääkäri voi kompensoida kliinisten taitojensa puutetta valtavasti. Moni tila paranee ”hoidosta huolimatta”. Taitava manipuloija pystyy tekemään itsestään korvaamattoman, potentiaalisia uhkakuvia maalaten, ja muiden epäpätevyyttä korostaen. Terveyshyöty ja kustannustehokkuus katoavat savuna ilmaan, mutta kliinisesti taitamaton lääkäri voi silti nauttia suurtakin suosiota potilaidensa keskuudessa.
Rahalla saa ja hevosella pääsee, mutta julkisen sektorin vastuu veronmaksajia kohtaan vaatii selvää näyttöä terveyshyödyistä ja optimaalista kustannustehokkuutta. Se millaisin keinoin parhaimpaan mahdolliseen tilanteeseen näiden suhteen päästään, on taas toinen kysymys.
Lähteet: